N-heart 長岡こども・医療・介護専門学校

進路変更支援制度エントリーフォーム

注意事項

  • 事前WEBエントリーは、希望面談日の前日16:00までです。

下の記入欄に必要事項を入力してご送信ください。
※個人情報保護の為SSL暗号通信を採用しています。送信内容を暗号化しますので入力された個人情報を安全に送信することができます。

1参加希望内容を入力して下さい

志望学科必須

面談希望日程必須

お名前必須

フリガナ必須

生年月日必須

年  月 

電話番号必須


携帯番号でも可

現住所必須

※住所は番地までご入力ください。
※マンション・アパートの場合は、マンション名、部屋番号までご入力ください。

メールアドレス任意

学歴(高等学校)必須

進路変更内容必須

送信内容確認画面が出ますので確認後、
送信ボタンをクリックしてください。